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Associação médica do hospital samaritano

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Planos com coparticipação

18/01/2022 - Planos com coparticipação


Prezados associados

Desde a criação dos planos com coparticipação, o beneficiário foi incluído no processo de conferência dos faturamentos, onde devemos observar alguns pontos importantes para minimizar discussões desnecessárias e diminuir o prazo de pagamento por parte das operadoras.
 
Um dos processos mais antigo da auditoria é a Circularização, que consiste na validação de informações por fontes externas ou partes envolvidas em um processo, em nosso caso, temos o paciente validando ou confirmando o atendimento prestado por nosso Associados.
 
Com a evolução dos negócios e a criação de planos mais econômicos oferecidos pelas operadoras aos beneficiários, foi criado há algum tempo o plano com a modalidade de coparticipação.
 
A coparticipação além de gerar vantagem econômica ao beneficiário, onde se paga um valor menor pelo plano e uma parte variável e proporcional é cobrada sobre a utilização do plano na rede credenciada.
 
A partir da utilização do plano, a operadora mensalmente envia ao beneficiário, o detalhamento destes gastos variáveis, que por sua vez efetua a respectiva conferência destes gastos e caso seja constatado pelo beneficiário divergências de informações estes valores são questionados pela operadora e podem gerar até mesmo reclamações na ANS com abertura de NIP.
 
Desta forma, o processo de faturamento de honorários médicos recebe mais um “auditor” do processo, que é o beneficiário.
 
Seguem alguns exemplos de divergências de informações entre a execução dos serviços médicos e a devida instrução do paciente, que podem gerar dúvidas ao paciente no momento da conferência da fatura enviada pela operadora e que podem gerar discussões entre operadora x paciente x Associação Médica x Hospital Samaritano x ANS:
 
• Tratamentos executados não mencionados ao paciente e que são cobrados na conta, exemplo: tratamento incruento, tratamento conservador entre outros

• Exames ou procedimentos executados sem a devida informação ao paciente, tais como: tratamento gessado

• Cobrança de códigos similares aos executados, tais como: tratamento gessado no lugar de colete imobilizador
 
Todo esse processo fica mais alongado e burocrático, entretanto, traz luz aos fatos e exige um maior detalhamento dos procedimentos executados no atendimento dos pacientes de nossos associados.
 
Diretoria AMHS.

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